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Fig. 4. proposicion de calculo diagnostico terapГ©utico sobre disfagia en pacientes extubados. SNG: sonda nasogГЎstrica; VM: ventilaciГіn mecГЎnica; VO: vГa oral.
Pacientes traqueotomizados
Los pacientes traqueotomizados en su mayorГa son pacientes que han requerido terapias sobre ventilaciГіn mecГЎnica prolongada; bien por afecciones de extrema gravedad, por complicaciones asociadas, o por procesos previos o concomitantes.
El pensamiento en el tratamiento sobre la IG/SG seria similar al realizado en pacientes post-extubados; su rehabilitaciГіn pasa por el reestablecimiento de el paso sobre viento por la glotis, incremento de la presiГіn subglГіtica desplazandolo hacia el pelo estimulaciГіn sobre terminales nerviosas perifГ©ricas desplazandolo hacia el pelo centrales; empleando cГЎnulas fenestradas, vГЎlvulas fonadoras modelo Passy-Muir, e tambien, el sellado intermitente sobre la cГЎnula con el neumotaponamiento deshinchado 50-53 .
La vГЎlvula fonadora prototipo Passy-Muir resulta una vГЎlvula unidireccional, mediante la cual se produce una oclusiГіn a lo largo de la espiraciГіn a la salida del aire por la cГЎnula sobre traqueotomГa, forzando el transito del aire transglГіtico (Fig. 5). La vГЎlvula estГЎ contraindicada en pacientes con patologГa obstructiva en la regiГіn glГіtico-subglГіtica, bien por procesos estructurales, como por la vida de un tumor, patologГa pri?ctica igual que la parГЎlisis de ambas cuerdas vocales, o por la existencia de edematizaciГіn, granuloma, etc; Ya que en caso de usarse condicionarГa una insuficiencia respiratoria inmediata asi como la asfixia en caso de mantenerse por tiempo prolongado. De igual forma a lo largo de el empleo de la vГЎlvula fonadora serГЎ mandatorio el sustentar deshinchado el neumotaponamiento de la cГЎnula de traqueotomГa.
Fig. cinco. Mecanismo sobre acciГіn de vГЎlvula fonadora modelo В«Passy-MuirВ».
En pacientes con respiraciГіn espontГЎnea, se realizarГЎ un simple test que consiste en la oclusiГіn digital de la cГЎnula sobre traqueotomГa con el neumotaponamiento deshinchado, En Caso De Que el paciente seria capaz de hablar y de inhalar sobre la maneras acogedor podremos proceder a la terapia con la vГЎlvula fonadora. De la conveniente tolerancia a la misma desplazandolo hacia el pelo eludir sobreesfuerzo muscular es aconsejable cambiar la cГЎnula de traqueotomГa por otra de la numeraciГіn 1-2 puntos ISO menor; sobre esta forma reduciremos resistencias espiratorias (si bien se aumentarГЎn las inspiratorias) asi como tambiГ©n mejoraremos el uso sobre secreciones que, durante el utilizo de la vГЎlvula fonadora, deberian ser expectoradas por la vГa aГ©rea natural.
La ventaja sobre uno de los clases de vГЎlvula de Passy-Muir, es que sus medidas se adaptan a las cГЎnulas sobre traqueotomГa, sin embargo tambiГ©n a tubuladuras sobre respiradores mecГЎnicos, de maneras que pacientes que requieren apoyo ventilatorio desplazandolo hacia el pelo que nunca presentan ningГєn apuro estructural o pri?ctica glГіtico se podrian beneficiar de su aprovechamiento, a lo largo de maniobras sobre retirada de ventilaciГіn mecГЎnica, adelantando el desarrollo sobre rehabilitaciГіn sobre su disfagia; de igual forma, pacientes que requieren ventilaciГіn mecГЎnica crГіnica pueden mejorar su clase de vida de manera muy significativa al recuperar la fonaciГіn 54,55 .
Esta clase de vГЎlvula, en pacientes diagnosticados de I-G/SG, nunca impide durante su empleo la broncoaspiraciГіn, tan unicamente la minimiza por lo que nunca se tiene que emplear durante las perГodos sobre sueГ±o de el paciente, siempre ha de usarse sobre forma concomitante a diferentes medidas igual que la elevaciГіn del cabecero 40 o o entretanto el paciente estГЎ sentado, funcii?n de cГЎnulas con sistemas sobre aspiraciГіn subglГіtica, humidificaciГіn extra sobre la vГa aГ©rea, etc. 51-53 .
De forma no infrecuente, desplazandolo hacia el pelo debido a que la vГЎlvula no se adapta a las sistemas sobre humidificaciГіn pasiva de la vГa aГ©rea arquetipo Trach-Vent ® , se puede asistir la formaciГіn sobre tapones mucosos; Г©ste inconveniente se soluciona monitorizando el intensidad 
de las secreciones bronquiales, no facilitando que exceda de el empleo 3 con incrementos de la aerosolterapia o empleando sistemas sobre humidificaciГіn activa por vapor de agua, siendo este Гєltimo mГ©todo el mГЎs eficiente y apropiado 56,57 .
Del mismo modo que en las pacientes extubados, deberiamos reevaluar frecuentemente la vida de I-G/SG, en caso de persistir serГЎn necesarias diferentes pruebas complementarias que descarten alteraciones asociadas (Fig. 6 calculo diagnГіstico terapГ©utico en pacientes traqueotomizados).
Fig. 6. Proposicion sobre algoritmo diagnГіstico terapГ©utico de disfagia en pacientes traqueotomizados. RVM: retirada sobre ventilaciГіn mecГЎnica; CPAP: continuous pulmonary airway pressure; RGE: reflujo gastroesofГЎgico; SNG: sonda nasogГЎstrica; ISO: International Organization for Standardization.
Los pacientes traqueotomizados se beneficiaran ademГЎs de tratamiento rehabilitador integral con adecuados ejercicios respiratorios, que permitan recuperar la facultad vital y tos eficaz, contiguo con ejercicios especГficos de degluciГіn, estimulaciГіn de la tos y no ha transpirado fortalecimiento de la musculatura larГngea asi como farГngea, si bien No encontrari?s evidencia cientГfica al respecto se podrГa incluir la electroestimulaciГіn 58,59 .
Otras medidas terapГ©uticas como la estimulaciГіn gustatoria, con pequeГ±as cantidades de hielo pilГ© o la estimulaciГіn central utilizando esencias inhaladas (derivados de la pimienta), eficaces en pacientes con patologГa sobre origen neuromuscular, posiblemente sean beneficiosas 60 .
Enfrentamiento de intereses
Las autores declaran no tener ningГєn enfrentamiento sobre intereses.